以下の項目を入力してください。必須の項目は入力必須です。

ご家族で受診の場合は
①お兄ちゃん、お姉ちゃん
②弟、妹
③お父さん、お母さん
の順で予約を入れて頂きますようご協力お願いいたします。


耳鼻科も小児科も両方受診される場合は、小児科のみ時間帯予約をお取りください。

診察券番号 ＊必須

誕生月日 ＊必須