以下の項目を入力してください。必須の項目は入力必須です。

ご家族で受診の場合は
①お兄ちゃん、お姉ちゃん
②弟、妹
の順で予約を入れて頂きますようご協力お願いいたします。

高校生以上のご家族も一緒に受診される場合は耳鼻科で順番予約を入れていただき、小児科の順番予約の時間に合わせて一緒にご来院ください。

小児科の診察は中学3年生までのお子様が対象となっておりますのでご注意ください。

耳鼻科も小児科も両方受診される場合は、小児科のみ時間帯予約をお取りください。

診察券番号 ＊必須

誕生月日 ＊必須